Solicitud de Inscripción de Póliza de Salud mi Plan

PPO PAN MCH

Conozca a su Cliente - Persona Natural

DATOS GENERALES

Tipo de Cliente:

Favor completar un formulario Conozca a su Cliente adicional para el Contratante, cuando este sea distinto al Asegurado Principal

(Provincia) (Distrito) (Corregimiento) (Distrito) (Barriada) (Calle) (Casa/Edificio)

DATOS OCUPACIONALES

(Provincia) (Distrito) (Corregimiento) (Distrito) (Barriada) (Calle) (Casa/Edificio)

PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA

Las personas politicamente expuestas son aquellas personas nacionales o extranjeras que cumplen funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado, como jefes de Estado o de un gobierno, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquia, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos politicos o familiar cercano o estrecho colaborador de cualquier categoría de persona expuesta políticamente (extranjero, nacionales o de organismo internacional). Se considerará persona políticamente expuesta desde el momento de su nombramiento hasta su separación del cargo y por un periodo posterior no mayor de dos (2) años desde el momento que cesa de ejercer funciones u obligaciones.

Para familiar o estrecho colaborador indicar datos del PEP:

DECLARACIÓN: DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES VERDADERA, COMPLETA Y PROPORCIONA LA INFORMACIÓN DE MODO CONFIABLE Y ACTUALIZADA SOBRE TODOS LOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES SE HAN HECHO PREGUNTAS

PÓLIZAS CON PRIMA ANUAL, IGUAL O MAYOR A B/. 10,000,00

El Total de las primas anuales que usted paga, son iguales o superan los B./ 10,000.00

DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE RECURSOS DE LA TRANSACCIÓN:

DECLARO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y QUE LOS RECURSOS UTILIZADOS PARA EL PAGO DE LOS SEGUROS EN MENCIÓN, PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES:

Perfil Financiero

Ingresos anuales actividad principal

Ingresos anuales por otras actividades

REFERENCIAS (1- Personal, 2- Bancaria, 3- Comercial)

Nombre o Razón Social Actividad Relación con el cliente Teléfono de contacto
1
2
3

CUESTIONARIO DE SALUD

Estimado(a) Señor(a); le solicitamos responder en su totalidad las siguiente preguntas, ya que estas nos brindarán la facilidad de evaluar su solicitud de ingreso al Plan elegido de una forma más ágil y clara, permitiéndonos otorgarle cobertura lo antes posible. No piense que al contestar positivamente alguna de ella le limitará necesariamente alguna cobertura de salud.

Por favor conteste si usted o algún dependiente ha tenido alguna(s) condición(s), signo(s) o síntoma(s) manifestados y/o evidentes que aún no ha recibido atención médica, ha padecido, ha sido informado de que ha padecido, o ha recibido consejo o tratamiento o cirugía por algunas de las siguientes condiciones:

1. Diabetes mellitus. HIV, Sida, Trastornos o enfermedad cerebral, neurológico o de columna vertebral, Epilepsia, Enfermedad renal crónica, enfermedad del corazón, Neoplasias Malignas (cáncer)

2. Padecimientos respiratorios, urinarios, músculos esqueléticos, Sistema digestivo o de los órganos reproductivos

3. Cualquier tipo de quistes o tumores benignos

4. Problemas alcohólicos o problemas de drogas

5. ¿Ha estado usted o alguno de sus dependientes recluido en un hospital o institución similar o recibido transfusiones de sangre?

6. ¿Está usted o alguna de sus dependientes nombras embarazadas actualmente?

7. ¿Ha presentado Usted o alguno de sus dependientes nombrados, alguna condición médica, signo, síntoma o accidente, examen o diagnóstico que no haya mencionado en este cuestionario?

Si ha respondido SI a cualquiera de las preguntas anteriores o ha padecido de algun trastorno de la salud no mencionado en esta solicitud, favor especificar nombre del paciente, diagnóstico, cirugía o tratamiento y/o medicamentos recomendados, fecha, nombre del médico y hospital en donde se atendió.

Pregunta No. Nombre Diagnóstico Tratamiento Fecha
(dd/mm/aaaa)		 Médico u Hospital

COBERTURA SOLICITADA

Plan

Mi plan

Póliza

PPO PAN MHC

Frecuencia de Pago

Forma de pago

CUADRO DE PRIMAS

Prima Asegurado

Prima adicional

Impuesto (5%)

Prima Total

RESPONSABLE DE PAGO

AUTORIZACIÓN PARA DETENCIÓN DE INFORMACIÓN

Por a presente, en pleno conocimiento de la Ley N°68 del 20 de Noviembre de 2003 y demás normas afines, manifiesto de manera voluntaria, para que trascienda aún después de mi fallecimiento, mi libre intención en autorizar a todo médico, hospital, clínica, Caja de Seguro Social, Hospital Santto Tomás, Ministerio de Salud y cualquiera otra institución gubernamental, pública o institución o empresa de naturaleza privada o cualquier otro proveedor de servicios de salud, o aseguradora o empleador y tenedores de pólizas de grupos, tanto en el territorio panameño o cualquier país extranjero, que tenga datos o información sobre mí o mis dependientes con referencia a cualquier tratamiento, examén clínico, y paraclínico, dictamen, diagnóstico, prediagnóstico, procedimiento, u hospitalización relacionadas a mi personas en el área de la salud de cualquier naturaleza, así como copia autentica de mi Cuadrícula o Expediente Clínico, correspondiente a cualquier etapa de mi vida, a dar MAPFRE PANAMA, S.A. o a su representante autorizado esta información.

También autorizo a cualquier organización o persona que tenga cualquier información importante, no médica, sobre mi o mis dependientes a dar información a MAPFRE PANAMA, S.A. o a su representante autorizado. Una fotocopia de esta autorización será válida como su original.

Con esta manifestación de voluntad libre y espontánea autorizo a los hospitales, médicos, labratorios, clínicas o cualquiera otra similar, en donde haya sido atendido, a entregar a MAPFRE PANAMA, S.A. o a su representante autorizado, cualquiera información que tenga relación con lo antes expuesto.

Por todo lo anterior relevo(relevamos) y libero(liberamos) a todas esas personas, instituciones privados y/o públicas, nacionales o extranjeras, de toda responsabilidad que se pueda atribuir por suministrar, revelar y entregar copia auténtica de dicha información y documentación arriba descrita. El suministro de dicha información es esencial para que MAPFRE PANAMA, S.A. pueda hacer una justa valoración de la solicitud del seguro y cualquier información futura que se presente una vez emitida y entregada la póliza.

CERTIFICACIÓN

Certifico que las respuestas y declaraciones en toda esta solicitud son verdaderas, están completas y no existe ninguna omisión, error, inexactitud o reticencia de mi parte y de ser asi, y de emitirse la póliza, acepto las penalidades que se establecen en esta materia en la póliza, como lo es la negación del reclamo y la cancelación de la póliza emitida sin perjuicios para la Aseguradora.

"Con mi firma en esta solicitud de seguro, y dando cumplimiento a lo establecido por la ley 24 de 2002 y demás normativa aplicable, por este medio consentimos y autorizamos expresamente a que MAPFRE PANAMA, S.A. recopile datos que reflejen las transacciones económicas, mercantiles, financieras o crediticias (Historial de Créditos) que mantenga con dicha empresa; que dichos datos sean transmitidos o suministrados por MAPFRE PANAMA, S.A. a las agencias de información de datos autorizadas para operar de acuerdo con dicha ley y que dichas agencias de información de datos suministren dichos datos a los agentes economicos a que se refiere la misma. De igual manera, consentimos y autorizamos expresamente a que MAPFRE PANAMA, S.A. tenga acceso a los datos que reflejen las transacciones económicas, mercantiles, financieras o bancarias (Historial de Crédito) que he mantenido en el pasado, mantengo en el presente o en el futuro con otros agentes económicos, existente en las bases de datos de las agencias de información de datos autorizadas para operar de acuerda con dicha Ley o de cualquier otro agente económico como lo define la misma"

Todas las notificaciones de mi póliza deberán ser enviadas a:

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD PERSONAL (cotejar)

Para nacionales: favor incluya copia de su cédula de identidad personal

Para extranjeros: favor incluya copia de su pasaporte o documento que acredite su estancia legal en el pais

DATOS DEL CORREDOR

SOLO PARA USO DE LA EMPRESA ASEGURADORA

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